Formulaire de demande de lit d'accompagnant Nom et prénom de la personne hospitalisée* Date d'entrée de la personne hospitalisée* Service d'hospitalisation - N° de chambre Durée d'hospitalisation supérieure à 15 jours Nom et prénom de l'accompagnant Date de naissance Nature du lien avec la personne hospitalisée Adresse postale Téléphone Adresse électronique* Date d'arrivée souhaitée* Nombre de nuits souhaitées Remarques complémentaires Avant de continuer, nous devons nous assurer qu’une personne réelle complète ce formulaire : Combien font 10 + 5 ? * Champs obligatoires